摘要

临床病理工作中，形态学评估仍是重中之重，但具体如病变分组、原发灶判定等方面，免疫组化应用也越来越多。近日，哈佛大学附属布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）病理专家Hirsch、范德堡大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）病理专家Watkins联合在《Advances in Anatomic Pathology》杂志就该问题进行了专门综述。为帮助大家更好的了解这类问题并应用于实践，我们将该文要点编译介绍如下。

八． 卵巢非上皮性肿瘤

1. 性索间质肿瘤

卵巢性索间质肿瘤并不少见，约占卵巢肿瘤的10%，且大部分为良性。很多情况下，大体及镜下即可确诊为性索间质肿瘤；但有些则需加做相关检测证实诊断、或排除其他可能。最重要的是，必须将良恶性、原发肿瘤或转移性肿瘤鉴别开来。细胞形态为梭形、还是上皮样，有助于鉴别诊断方向的考虑，并且可指导下一步免疫组化指标的选择。卵巢梭形细胞病变鉴别诊断及常规免疫组化表现详见表4。

表4. 卵巢梭形细胞病变鉴别诊断及常规免疫组化表现

卵巢性索间质肿瘤中最常用标记物有EMA、CK、inhibin、calretinin、SF1、WT1。该肿瘤不表达EMA，这一点有助于排除呈梭形细胞形态的上皮性肿瘤；相反，一定要牢记，部分卵巢性索间质肿瘤可局灶表达CK，不要因此而做出误判。Inhibin一般用来证实性索间质肿瘤的诊断，但并不能可靠的用于鉴别不同亚型的性索间质肿瘤。

粒层细胞肿瘤（granulosa cell tumor，GCT）是最常见的卵巢恶性性索间质肿瘤，其经典形态学特征为核沟、Call-Exner小体，但有些病例会呈实性生长且细胞呈梭形，此时有误诊可能。该肿瘤免疫组化几乎总是弥漫阳性表达inhibin而不表达EMA；也可有其他非特异性标记物的表达，如calretinin、SF1、WT1，这些标记也表达于卵泡膜细胞及Sertoli细胞；也正是因为如此，因此SF1和WT1无法可靠的鉴别该肿瘤与卵泡膜细胞瘤、Sertoli细胞瘤。

卵巢中形态温和的梭形细胞病变、免疫组化表达SMA和desmin，支持良性纤维瘤/纤维卵泡膜细胞瘤（fibrothecoma）而不支持粒层细胞瘤。此外，与粒层细胞瘤不同的是，纤维瘤/纤维卵泡膜细胞瘤一般仅局灶表达inhibin。诊断困难时，网状蛋白染色极有帮助：粒层细胞瘤中可显示出簇状的肿瘤细胞着色，而纤维瘤、Sertoli细胞肿瘤、间质肿瘤中一般为单个肿瘤细胞周围的着色。不过，这方面需要注意：网状蛋白染色在Leydig细胞肿瘤、癌的时候也会呈簇状着色，当然考虑为癌的时候可加做上皮标记、尤其EMA来鉴别粒层细胞瘤。FOXL2细胞核着色支持粒层细胞肿瘤的诊断，但不能鉴别成人型、幼年型粒层细胞瘤。

图1. 细胞性纤维瘤（左上）与弥漫型粒层细胞瘤（左下）形态学可有重叠，网状蛋白染色有助于二者区分：细胞性纤维瘤中为单个细胞周围着色（右上）而粒层细胞瘤中为细胞簇周围着色（右下）。

卵巢梭形细胞病变中，必须要考虑到非性索间质肿瘤的可能，如平滑肌来源或子宫内膜间质来源肿瘤。卵巢中罕见良性平滑肌瘤，且考虑卵巢平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤之前也应先排除子宫来源。相应标记物如desmin、caldesmom和CD10、IFITM，也可用于支持相应诊断。另一个可能累及卵巢的恶性梭形细胞病变是转移性胃肠道间质瘤。该肿瘤一般在小肠、大肠的浆膜面形成多发结节，且可累及子宫和附件的浆膜面。形态学上一般为形态相对温和的梭形细胞呈片状、束状增生，免疫组化表达CD117、DOG1。

伴上皮样表现、或上皮样及梭形细胞形态并存可见于伴有Sertoli细胞、Leydig细胞或二者均有的性索间质肿瘤，其中最常见为Sertoli-Leydig细胞肿瘤。不过，尚无可以彻底区分这类肿瘤的标记物。最常用标记物有inhibin、WT1、SF1、calretinin，但均不特异；其中WT1可能在Sertoli细胞中表达较强，SF1和calretinin可能在Leydig细胞中表达较强。对于低分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤来说，可通过EMA、PAX8、SALL4来排除卵巢上皮性肿瘤、粒层细胞肿瘤。此时CK价值并不高，因为部分Sertoli-Leydig细胞肿瘤也可阳性表达。约50%的Sertoli-Leydig细胞肿瘤会表达FOXL2，这也限制了其在性索间质肿瘤分型中的应用；但该指标可用于性索间质肿瘤和非性索间质肿瘤的鉴别，当然只有阳性的时候才有帮助。

图2. Sertoli-Leydig细胞瘤（左上，插图为Leydig细胞），表达inhibin（右上）、WT1（未示）、CK（左下）。CK阳性可能会是个诊断陷阱，但形态学、加之EMA阴性（右下）则支持Sertoli-Leydig细胞瘤的诊断。

图3. 单纯性Leydig细胞瘤（左上），免疫组化弥漫阳性表达inhibin（右上）、Calretinin（左下），网状蛋白染色呈巢状着色（右下）。

图4. 低分化Sertoli细胞瘤（左上），免疫组化WT1阳性（右上）、SF1阳性（左下），但不表达EMA（右下）和PAX8（未示）。

印戒细胞型间质瘤、微囊型间质瘤是两种极为罕见的卵巢间质肿瘤，其中印戒细胞样表现、管状形态可能会考虑到原发或转移性上皮性肿瘤的可能，但患者年轻、并无恶性特征（如异型性、核分裂），均为考虑良性诊断的线索。与其他性索间质肿瘤一样，CK阳性可能会导致误判；另一个与其他性索间质肿瘤一样的特点是，这两种肿瘤不表达EMA。大部分性索间质肿瘤中inhibin均为阳性，而印戒细胞型间质瘤、微囊型间质瘤中一般为阴性。最近有研究称微囊型间质瘤表达WT1、FOXL2、cyclin D1，β-catenin细胞核阳性；约2/3的病例SF1阳性。

未完待续

未完待续

下载英文文献