大暑

大暑，六月中。

初候，腐草为萤。

斗指丙为大暑，

斯时天气甚烈于小暑，

故名曰大暑。

记录|我的中医经方人生（556）

2018.06.08作者 林佳明

顺气和中汤是在补中益气汤的基础上面加入白芍、细辛、川芎、蔓荆子四味药而成。

今天学习看到老师写的一篇文章

2015年6月29日在《中国中医药报》第4版发表的题为《胡希恕研究柴胡桂枝干姜汤方证三十年解读》一文颇受启发，从而悟得：理论的形成是来自于对方证的反复应用和认识。冯老讲过表阳证即是太阳证；表阴证即是少阴证；里阳证即是阳明证；里阴证即是太阴证；半表半里阳证即是少阳证；半表半里阴证即是厥阴证。循此规律运用经方在临床中收到了效如桴鼓的奇特疗效。

误读传统

误读传统形成的习俗往往使人们思维定势，一日太阳二日阳明三日少阳四日太阴五日少阴六日厥阴不知从何时起在人们思维中成为六经传变的范式，实际上对经方医学半表半里的认识是最长、亦是最晚的。是在临床实践中探索形成的，也就是用治表（发汗）的方法不效，又用了治里（攻下）的方法也无效，正如冯老指出：“古人治病先汗后下的陋习。”

表里之间存在着半表半里证

因为表里易辨，所以习俗用汗下法，毫不知在用汗下之法之际，客观存在着半表半里证，忽视了半表半里证而用了汗下之法，果然其证仍在。人们便在静心研究现状，才渐渐悟得出表里之间存在着半表半里证，所以应该是表证表证→半表半里证→里证这样的顺序才符合疾病传变，才是临床真实存在的证型。要研究柴胡桂枝干姜汤的证治，关键要辨析本方证是半表半里阳证，还是半表半里阴证。

和解半表半里，温化水饮。

《伤寒论》原文147条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”从文中可以看出虽是伤寒，但用汗法不解，又认为里阳证用下法仍不解。汗下致津液伤损，见胸胁满、往来寒热、心烦已是半表半里证，那么是半表半里的阳证呢？还是半表半里的阴证呢？阳证则口苦、咽干、目眩，阴证则小便不利、渴而不呕，证属半表半里阴证，仲景便用柴胡桂枝干姜汤和解半表半里，温化水饮。干姜、炙甘草合用能振奋中阳，温中生津液，温化寒饮，润下通便解除“阳微结之症”。实为二便不通治从厥阴。

观其脉证，知犯何逆， 随证治之

《伤寒论》原文148条：“伤寒五六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”从文中可知此为半在里半在外的阳微结证型，有用小柴胡汤的可能。

230条：“阳明病，胁下硬满、不太便而呕、舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”成无己说：“阳明病，胸满，不大便，舌苔黄者为热邪入府，可下。若胁下硬满，虽不大便而呕，舍上白苔者，为邪未入府，在表里之间，与小柴胡以和解之。若“津液伤得严重，出现阳微结，下寒明显，则呈半表半里阴证”，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属。从文可知仲景在临证用方时是用半表半里阳证方还是半表半里阴证方是以临床证候为依据。把观其脉证，知犯何逆，随证治之做为指导思想，求得方证对应，方到药到病除。从而得出：半表半里阴证之阳微结选方柴胡桂枝干姜汤是方证对应的经典方。

柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡半斤 桂枝(去皮)三两 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎(熬)二两 甘草(炙)二两

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

【方解】本方是小柴胡去半夏加栝蒌汤的变剂。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。栝蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝楼汤证，气上冲有微结或外不和者。

本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于祛寒逐饮，故能治心下满微结。因此小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。

歌诀：

柴胡桂枝干姜汤，花粉牡蛎芩草唱，

寒多热少厥阴病，半表半里须强壮。

解读仲景原文

【解读仲景原文】

《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

解读：伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证。医不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已微结。津液不下，故小便不利。津液虚少、热更伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热、心烦，为柴胡证还未解，宜以柴胡桂枝干姜汤主之。

按：此微结是对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬者显异。

《金匮要略·疟病》附方

《金匮要略·疟病》附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。

解读：当疟发作时，若寒多微有热，或但寒寒不热者，宜本方治之。

按：病欲自表解则恶寒，疟发作时寒多热少，或但寒不热，亦病有欲自表解之机。本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。试看方后初服微烦，复服汗出便愈的注语可证。

【讨论归经】本方证为典型上热下寒的属厥阴病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦，心下微结者。

从以上两条可看出，本方与小柴胡汤都用于半表半里病，但小柴胡汤治疗阳热证，而本方用于寒多微有热或但寒不热证，也就是半表半里阴证。

阴证不得有热，但半表半里不同于少阴和太阴邪有直接出路，无热证出现。而厥阴病邪无直接出路，故很容易寒郁化热，故常见上热下寒，而但寒不热者很少见，这就是本方治疟寒多，微有热，或但寒不热的主要原因。同学张秋水于江西时治疗疟疾，惯用本方随证加减治之，无不应手取效。虽谓服一剂如神之说似属夸张，但其有效性确可证信。不过临床不只用于治疟，一些慢性病常出现本方证，如见四肢发凉、厥冷而同时有口苦咽干者。久久不愈的无名低热，一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的机会，宜注意。

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散

如治验：胡某，男性，14岁，病历号177285，1965年10月18日初诊。4年前曾患黄疸型急性传染性肝炎，经西药治疗黄退，但食纳不佳，肝功时有波动，时头晕目眩，近1年来大约每半月有一次癫痫发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，口吐白沫，不省人事，经常服用镇静药（西药），但仍每半月发作一次，常感乏力，每发作过后尤为明显，因食欲不振而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦微数。

证属邪郁半表半里，寒饮上犯，治以和解半表半里，温化寒饮，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，桂枝10克，赤白芍各10克，生龙牡各15克，当归10克，川芎10克，干姜10克，苍术10克，茯苓10克，泽泻15克，炙甘草9克。结果：上药服六剂食纳好转，他症如前，继服六剂头晕好转，未发癫痫，又服1周力气增加。仍宗原方稍增损，服1个月未见癫痫发作。又服1个月停药观察也未见发作。

我的中医经方故事连载（197）人有悲欢离合，月有阴晴圆缺

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