1983年有人提出颈源性头痛的理论，认为枕大神经受压，牵拉或颈部多种因素影响导致枕大神经源性头痛。枕大神经痛是临床中常见病、多发病之一，患者疼痛的发作位置较固定，临床中多表现为阵发性或持续性疼痛，开始于一侧或双侧后枕部且向头顶部放射，少数向同侧上颈或颞顶部放射，性质为针刺样，刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，颈肩部处于僵硬状态，常伴有头晕、肩背部酸痛。查体可见枕大神经出口处有压痛，耳项线以下至发际处痛觉过敏或感觉减退。该病病因较复杂，细菌、病毒感染是发病原因之一，但多数认为枕大神经走行路径较长，分布范围广，易受颈部寰枢关节病变以及上颈部多块肌肉的状态影响，此外枕部、后颅窝肿块，寰枕畸形，颈髓肿瘤及空洞也会影响到枕大神经的特殊通道结构，导致卡压产生症状。其诊断主要依靠病史及症状，神经检查无阳性结果，影像学检查对鉴别诊断有价值。

临床中有效治疗手段主要是药物治疗及神经阻滞，主要以神经阻滞为主。以往的神经阻滞是采用体表定位盲法穿刺，由于枕大神经周围毗邻椎动脉，椎管及脊神经等重要解剖结构，存在较大风险，而超声引导下枕大神经的精确定位为我们打开了一扇窗，让枕大神经阻滞不再变得望不可及，而枕大神经超声引导技术国内鲜有原创文献详细解读，大家对此比较陌生，今天本宝宝为大家详细解读这个神秘的枕大神经阻滞技术。

在进行超声引导枕大神经阻滞之前，我们先来学习枕大神经及其周围解剖知识。强大的解剖知识是我们进行超声引导下神经阻滞的基础。

01

枕大神经解剖

枕大神经是第二颈神经后支的感觉分支，与枕小神经共同支配枕部皮肤直至头顶感觉，由C2神经发出后在寰枢关节后内侧的寰枢间骨筋膜裂孔出椎管(见图1)，呈弧形绕过头后下斜肌(同头下斜肌)下缘，向上内行走，穿行于头半棘肌和头最长肌之间的筋膜平面，在穿出头半棘肌之前始终在头后下斜肌后表面上走行，当穿出斜方肌上部时（在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm），浅出皮下后位于枕动脉内侧，分成2～5支，支配枕部皮肤，皮支最远可解剖到冠状缝（见图2）。此外枕大神经行走路径较长，分布范围广泛，在整个途中容易形成卡压部位有二处：第一处在头后下斜肌处；第二处在其穿出斜方肌部位。

图1 枕大神经从寰枢关节后内侧的寰枢间骨筋膜裂孔出椎管

图2 枕大神经在颈部肌肉内穿行

02

超声引导枕大神经阻滞技术

超声引导下枕大神经阻滞有两种不同方法。第一种就是枕大神经穿行于头后下斜肌和头半棘肌之间的部位为阻滞点，也就是枕大神经从椎管出来后的第一卡压出处。

体位：患者俯卧位，头稍向前屈曲，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。将线性高频10-12MHz超声探头放置在皮肤表面上，将超声探头内侧端指向枢椎的棘突，探头外侧端指向寰椎的横突以获得枕大神经的最佳横断面超声视图（见图3、图4、图5），局部消毒，采用平面内进针，直至针尖到达头半棘肌与头后下斜肌之间筋膜层，回抽无血，注射2ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因1ml,甲钴胺注射液1ml,倍他米松注射液0.3ml）,退针并压迫（图6）。

图3 短轴位观察枕大神经时探头摆放位置

图4 超声探头内侧端指向枢椎的棘突（SP），探头外侧端指向寰椎的横突(TP)

图5 枕大神经短轴图像

图6 超声引导下枕大神经穿刺针图像

附陆军军医大学第三附属医院疼痛科高巍巍老师超声引导下枕大神经近端短轴阻滞视频网址：http://v.youku.com/v_show/id_XMzYwMjk1MzAyNA==.html

讲完超声引导下枕大神经横断面扫描，我们讲一下超声引导下枕大神经长轴扫描。超声引导枕大神经的扫查即在横断面识别枕大神经周围标志性结构，把枕大神经放置于探头中央，然后探头旋转90度，即可得到超声引导下枕大神经长轴图像（图7-1、图7-2）。

图7-1长轴观察枕大神经时探头摆放位置（探头的蓝色标记点和超声图像的蓝色标记点对应）

图7-2长轴观察枕大神经的超声图像

03

枕大神经的远端阻滞方法

第二种就是枕大神经穿行于上斜方肌部位为阻滞点，也就是枕大神经从椎管出来后的第二卡压出处。体位：患者俯卧位，头稍向前屈曲，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。将线性高频10-12MHz超声探头放置在皮肤表面上，将超声探头置于枕动脉博动处（图8），彩色超声多普勒有助于发现枕动脉，枕大神经紧紧靠近枕动脉，在动脉内侧。超声影像上可以看到圆形或者卵圆形低回声类似血管组织影（图9），但其不易被探头压扁，采用平面内穿刺法穿刺进针，直至针尖接近枕骨骨膜，回抽无血，注射2ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因1ml,甲钴胺注射液1ml,倍他米松注射液0.3ml）,退针并压迫，穿刺部位防止血肿（图10）。

图8 枕大神经远端阻滞时超声探头放置的位置

图9 利用彩色多普勒超声横断面确认枕动脉，枕大神经在其内侧伴行

图10 采用平面内进针行枕大神经远端阻滞时进针路径

综上所述，超声引导枕大神经阻滞既可以选择探头2的位置，即近端阻滞，又可以可以选择探头1的位置，即远端阻滞。

图A=超声探头位置：

1＝远端枕大神经阻滞时标准的超声探头放置位置；2＝（2A）为近端阻滞时超声探头初始放置位置，（2B）为超声探头最终放置位置。

B=远端枕大神经和枕动脉。

C＝近端枕大神经和第三枕神经。

参考文献：

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4.NYSORA：The New York School of Regional Anesthesia

https://www.nysora.com/greater-occipital-nerve

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7.StevenD.Waldman. 超声引导下疼痛注射技术图解[M]. 上海科学技术出版社, 2016.18-23

作者：厦门大学附属中山医院 柴彬