不治整体

怎愈局部

我的很多老年病人，同时患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病。他们的精神科医生在考虑用药的时候，需要更全面地考量患者的精神状态和身体情况，因此在药物的选择上非常慎重。

最近一位医生推荐我读了一篇文章，是美国心脏协会在 2016 年发表的一篇关于高血压的文章。其中发表了英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所的 Padmanabhan 教授的一项研究成果：常见的五种降压药物，对患者的精神健康会有不同程度的影响。其中两种药物，可能会导致抑郁症、焦虑症、躁郁症等情绪障碍。

这项由英国医学研究理事会、英国心脏基金会等机构赞助的长达 5 年的大型研究，采集到了 52.5 万例年龄分布在 40 到 80 岁的高血压患者数据，从中筛选出 14.4 万例单项药物治疗患者，进行了跟踪研究。

降压药根据疗效机制可分为 10 类，有效者近百种。这项研究选取了五种临床上最常适用的降压药进行了比较。

A类：血管紧张素转化酶抑制剂 (简称ACEI)

糖尿病首选，保护靶器官

药物原理：可以扩张血管，提高心脏泵出的血液量，增加血流，减少心脏负担。降压起效缓慢，逐渐增强，同时还能帮助保护肾脏，免受高血压和糖尿病的影响。

常见药物：各种普利类药。如卡托普利、马来酸依那普利、雷米普利、赖诺普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等。

A类：血管紧张素受体阻滞剂

(简称 ARBs，又称血管紧张素 II 受体拮抗剂)

糖尿病首选，保护靶器官

药物原理：与 ACEI 原理相似，都起到扩张血管的作用。这类药物有助于降低血管紧张素的分泌 ，使血管松弛，从而降压。这类药物降压起效缓慢，但持久稳定，副作用较少。同时也有利于防止肾病的发展。

常见药物：各种氯沙坦类药。如坎地沙坦（迪之雅）、缬沙坦（代文）等。

B 类：Beta受体阻滞剂 (Beta Blockers)

心率失常首选

药物原理：通过阻断交感神经系统对心脏的作用，让心脏只需要较少的血液和氧气就能运行，让心脏不必辛苦地工作，从而降低血压。同时，该类药物还能够帮助控制心跳速率，尤其适合静息时心律较快的中青年患者，所以常被用于治疗高血压、心律不整、动脉阻塞和心绞痛等心血管疾病。不过该类药物会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。

常见药物：各种洛尔类药。如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔、马来酸噻吗洛尔等。

C 类：钙拮抗药

(Calcium Antagonist，又称钙通道阻滞剂)

老年人首选

药物原理：C 类药以其可靠稳定的降压效果，被广泛应用于治疗高血压。该类药物对老年患者尤其有效。通过防止钙进入心脏和动脉的平滑肌细胞，减少强烈收缩。除了适用于各种高血压，这类药物还被用于调节心率、预防脑血管痉挛、减轻心绞痛引起的疼痛。因此，也被广泛用于治疗老年高血压伴冠心病、心绞痛、糖尿病、妊娠高血压及合并肾脏损害的患者。

常见药物：各种地平类药。如硝苯地平（拜新同）、非洛地平（波依定）、拉西地平（司乐平）、苯磺酸氮氯地平（施慧达）、苯磺酸氨氯地平（络活喜）等。

D类：利尿剂 (Thiazide Diuretics)

主降收缩压

药物原理：通过尿液排出钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，达到降压。适用于轻中度高血压。主要作为无并发症高血压患者的首选药物。

常见药物：各种噻嗪类药。如氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米（速尿）、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯等。

这五种降压药，根据其不同特性，在降压方面均有所长。但是根据Padmanabhan教授的研究，服用 B、C 两类药物 (即洛尔类、地平类药物) 的患者，因抑郁症、焦虑症和躁郁症等情绪障碍住院治疗的比例，相比服用其他三类药物要高出两倍。且入院治疗大部分在服药 2～3 年后发生。

值得注意的是，因情绪障碍而住院的患者数量，只是冰山一角。大多数轻度或中度的抑郁、躁郁人群都没有住院。所以，B、C 两类降压药对情绪的实际影响，可能比数据显示的，要大得多。

不过，除了这个 “坏消息” ，该研究也有一些好消息带给大家，那就是，D 类降压药，也就是利尿剂，对情绪并无明显影响。而A 类的两种降压药物，甚至对情绪还可能有正面作用。研究显示服用 A类药物的病人，因情绪障碍住院的比例甚至低于不服用任何降压药的比对组。

所以，当服用 B、C 两类降压药的患者出现情绪问题时，医生不妨考虑用 A 类或 D 类药物进行替换。

这项研究，是首项评估降压药与抑郁症等情绪障碍的关系的大型研究。在精神健康领域，特别是老年人的精神健康领域，影响甚为深远。

高血压的临床实践中，很多医生对患者的精神健康还没有足够重视。医生应该认识到降压药对患者情绪的潜在影响，充分考虑降压治疗是否会对患者的精神健康造成影响，从而评估不同药物的使用情况。

每一位临床医生，在对待病人时都应该采用全面完整的方式，避免成为只会 “头痛医头，脚痛医脚” 的 “开药人”。

医生具有 “整体观” ，受益最大的当然是患者。

举个例子，一位患者因为头痛前去就医。具有 “整体观” 的医生，不会只考虑用药物减轻患者的病痛，而会全面了解患者的健康状况、饮食习惯、睡眠状况、生活压力等。治疗方案也不只围绕药物和各项仪器检查，而是综合考虑患者的个人情况，帮助其进行生活方式上的调整，来增强治疗效果。

而没有 “整体观” 的医生给患者带来的影响也是巨大的。

我曾有一位病人，患有严重的焦虑症。他的心脏开过3次刀，断断续续吃了多年的心脏病药物，却始终见效不大。直到十几年后，经过反复检查，才被告知当年他以为的 “心脏病发” ，其实更有可能是恐慌症发作 (panic attack)。换言之，他有可能根本不需要心脏方面的治疗，而只需要通过心理咨询和精神科药物就能减轻症状甚至治愈。

医生要具备 “整体观” ，需要的是不断的学习和实践。可惜的是，现在很多医生，在完成医学院的训练后，就将行医当成了一份赚钱养家的工作，不再关注该领域的发展。

医学不只是科学，更是一门哲学。

人的身体是一个有机整体。任何疾病，基本上都是整体疾病。临床医生更应该具有 “整体观” ，把治疗的重心放在提高人的整体功能。

古希腊哲学家柏拉图就曾说，“不治整体，怎愈局部。” (The cure of the part should not be attempted without treatment of the whole.）

苏格拉底也说过，“很多疾病的起因还未可知...因为医生们缺乏整体观。” (The cure of many diseases remains unknown to the physicians...because they do not study the whole person.)

这些警言，放在药物和仪器检查甚为泛滥的今天，尤具深意。

（具体药物服用，请与医生讨论，勿擅自更换药物。本文仅起科普作用。）

参考文献：

1. Hypertension, American Heart Association, October 2016

2. 临床医学概要（第二版），凌沛学

(本文图片均来自网络)

The End