传真合同委托书精选
篇一:传真合同委托书
委托人: 居间人:苏州好家宾利不动产 依据国家法律、法规的规定,甲、乙双方在自愿、平等和诚实信用的基础上,就乙方
接受甲方独家委托,按其要求,为其报告订立合同的机会以及提供订立合同的媒介服务,并完成其他委托服务事项达成一致意见,订立本协议。
类型: □住宅□ 花园住宅□办公楼□商铺□其他
可否工商注册:□可以 / □不可以 / □待确定
坐落:区路
弄
号 室以及号车位;
建筑面积 : ;
卫;
;
房地产权证/房屋所有权证编号:号 ;
号
室内装修情况:;
附属设施、;
是否已设立抵押:□否□是,;贷款余额:元; 贷款余额处理方案:□甲方自行还清;□求购方首期房价款由乙方保管并优先用于 偿还,余额转付甲方/不足部分甲方自行补足;
是否已设立租赁:□否□是(租赁期限: 年
月 日至
年月 是否已取得承租人放弃对该房地产优先购买权的书面声明:□否 □是
;
注:甲方应于签订本协议□同时/□
日内向乙方提交如下书面材料的影印件: □身份证件□房地产权证/房屋所有权证□上手预售/出售/买卖合同□上手房款发票□
上手
契税完税证□授权委托书□其他 ;
本协议代理期限为
个月,自__年____月____日至____年____月____日。在 本
合同到期前的__ __天内,如甲乙双方均未提出反对意见,本合同代理期自动延长__ 个
月。
合同到期后,如甲方或乙方提出终止本合同,则按本合同中合同终止条款处理。
在本合同有效代理期内,除非甲方或乙方违约,双方不得单方面终止本合同。
在本合同有效代理期内,甲方不得委托第三方。
印制宣传材料、全景摄影及发布)由乙方负责支付。
作为佣金。
甲方应在与求购方签订《苏州市房地产买卖合同》等证明买卖或转让关系已经成立的类似合同并收到定金或首期房价款之同时,将佣金支付给乙方。
甲方如未能按时将佣金支付给乙方,逾期每日加收滞纳金为佣金的万分之五。
甲方或其代理人、代表人、承办人等与甲方有关联的人在乙方所介绍的求购方看过该房地产后的十二个月内,与乙方介绍的求购方完成买卖交易或者利用了乙方提供的信
息、机会等条件但未通过乙方而与第三方完成买卖交易的;或在委托期限内,买方愿以甲方
委托条件买受,而甲方反悔不卖;或甲方未能提供必要的文件和配合,致乙方无法履行合同 的;甲方都应按照本协议第二条所述委托房价款的2 %向乙方支付违约金。
甲方与乙方介绍的求购方签订《苏州市房地产买卖合同》等证明买卖关系已经成立的合同后,非因乙方原因导致该合同最终无法履行或无法完全履行;乙方已收取的佣金
不予退还,乙方并保留向对方请求支付未收取佣金的权利。
乙方应随时依甲方之查询,向甲方报告业务处理情况。
乙方应积极、努力利用各种合法形式尽速为甲方寻找求购方信息,早日完成甲方委托事项。
为了尽快完成甲方委托的事项,甲方同意乙方在需要时,可由另外一方代替乙方完成或者另外一方与乙方共同完成甲方委托的事项。
甲方保证对委托出售之房地产有出售之权利且该房地产依法可以出售,并依约配合实际成交的买受方交付该房地产;若除甲方外,尚存在非该房地产权属证明上记载 的任何第三人对该房地产有出售之权利,则视作甲方已经取得该任何第三人关于出 售该房地产的同意,并代表该任何第三人签订本协议。如因此给乙方或求购方或任 何第三人造成损失,由甲方负责赔偿。
甲方保证本协议第一条所述情况属实,如有不符,给乙方或求购方造成损失,由甲方负责赔偿。
求购方在购买甲方之房地产时要办理购房贷款的,如需甲方配合办理,甲方应积极予以协助。
本协议履行期间,甲方与乙方介绍的求购方达成交易意向或发生证明买卖关系成立的行为后,该求购方违约的,甲方同意将其不予返还的求购方的定金之50%支付给
乙方,作为乙方提供居间服务的补偿。
本协议履行期间,若甲、乙双方因履行本协议而需签订补充协议的,以乙方提供的《房地产出售居间协议之补充协议》为准,该补充协议与本协议为不可分割的整体,与
本协议具有同等法律效力。
甲、乙双方在履行本协议过程中发生争议的,由双方协商解决,协商不能解决的,任何
一方均可依法向当地人民法院提起诉讼。
八、甲、乙双方在本协议签章处书写的联络地址即为本协议下任何书面通知的送达地址,若因受送达方拒收或因联络地址错误无法送达的,均按照付邮日视
作通知方已依本协议给予书面通知。若任何一方联络地址变更的,应及时书面通知相对方。
九、本协议各方约定的其他事项:
十、本协议一式二份,经双方签章后即为生效,甲方执一份、乙方一份。委托人:居间人: 苏州好家宾利不动产有限公司代理人: 经办人员签字:
证件号码:
经纪人证件号:
联络地址:
联络地址 :
电话/传真:
电话/传真: 日期:日期: 签约地点:委托人: 甲方委托乙方居间出售坐落于 区
路 弄 号
室以及号车位之房地产;双方曾就该居间关系于年 月
日签订了《房地产出售居间协议》,现双方同意变更该居间协议的部分
内容,并达成本补充协议,以资共同遵守:
对该居间协议作出变更的部分,仍按照该居间协议的约定履行。
类型: □住宅□ 花园住宅□办公楼□商铺□其他
可否工商注册:□可以 / □不可以 / □待确定
坐落:区路弄 号车位;
建筑面积平方米 ;
;
房地产权证/房屋所有权证编号: 沪房 字
是否已设立租赁:□否□是(年月 月 30 日
是否已取得承租人放弃对该房地产优先购买权的书面声明:□否 □是
其他:
注:甲方应于签订本协议□同时/□ 30日内向乙方提交如下书面材料的影印件:
□身份证件□房地产权证/房屋所有权证□上手预售/出售/买卖合同□上手房款发票□
上手
契税完税证□授权委托书□其他 ;
本协议代理期限为个月,自年月日至年月 日。在本合同到期前的天内,如甲乙双方均未提出反对意见,本合同代理期 自动延长__叁
个月。合同到期后,如甲方或乙方提出终止本合同,则按本合同中合同
终
止条款处理。
在本合同有效代理期内,除非甲方或乙方违约,双方不得单方面终止本合同。
在本合同有效代理期内,甲方不得委托第三方。
/ 有线电视申请费 / 前述费用不再另行 / 另行结算,办理前述事项变更的更名费用由求购
方承担)。
甲方同意:求购方可以现金、汇款或其他甲方能够接受的方式支付或通过乙方转付定金
或房价款。甲方并同意乙方可以根据本居间服务的履行状况,以大于或等于前述委托房价款
的数额向求购方报价。
印制宣传材料、全景摄影及发布)由乙方负责支付。
甲方应向乙方支付该房地产出售实际成交总房价款的%作为佣金。
甲方应在与求购方签订《上海市房地产买卖合同》等证明买卖或转让关系已经成立的类似合同并收到定金或首期房价款之同时,将佣金支付给乙方。
甲方如未能按时将佣金支付给乙方,逾期每日加收滞纳金为佣金的万分之五。
甲方或其代理人、代表人、承办人等与甲方有关联的人在乙方所介绍的求购方看过该房地产后的十二个月内,与乙方介绍的求购方完成买卖交易或者利用了乙方提供的信
息、机会等条件但未通过乙方而与第三方完成买卖交易的;或在委托期限内,买方愿以甲方
委托条件买受,而甲方反悔不卖;或甲方未能提供必要的文件和配合,致乙方无法履行合同 的;甲方都应按照本协议第二条所述委托房价款的2 %向乙方支付违约金。
甲方与乙方介绍的求购方签订《上海市房地产买卖合同》等证明买卖关系已经成立的合同后,非因乙方原因导致该合同最终无法履行或无法完全履行;乙方已收取的佣金
不予退还,乙方并保留向相对方请求支付未收取佣金的权利。
乙方应随时依甲方之查询,向甲方报告业务处理情况。
乙方应积极、努力利用各种合法形式尽速为甲方寻找求购方信息,早日完成甲方委托事项。
为了尽快完成甲方委托的事项,甲方同意乙方在需要时,可由另外一方代替乙方完成或者另外一方与乙方共同完成甲方委托的事项。
甲方保证对委托出售之房地产有出售之权利且该房地产依法可以出售,并依约配合实际成交的买受方交付该房地产;若除甲方外,尚存在非该房地产权属证明上记载 的任何第三人对该房地产有出售之权利,则视作甲方已经取得该任何第三人关于出 售该房地产的同意,并代表该任何第三人签订本协议。如因此给乙方或求购方或任 何第三人造成损失,由甲方负责赔偿。
甲方保证本协议第一条所述情况属实,如有不符,给乙方或求购方造成损失,由甲方负责赔偿。
求购方在购买甲方之房地产时要办理购房贷款的,如需甲方配合办理,甲方应积极予以协助。买卖成交后,甲方应根据国家法律、法规规定自行缴纳有关税费。
本协议履行期间,甲方与乙方介绍的求购
方达成交易意向或发生证明买卖关系成立的行为后,该求购方违约的,甲方同意将其不予返还的求购方的定金之50%支付给
乙方,作为乙方提供居间服务的补偿。
本协议履行期间,若甲、乙双方因履行本协议而需签订补充协议的,以乙方提供的《房地产出售居间协议之补充协议》为准,该补充协议与本协议为不可分割的整体,与
本协议具有同等法律效力。
篇二:传真出金委托书
海南大宗商品交易中心万宁槟榔市场:
兹委托贵司从本单位的
交易结算账户中转出保证金金额: 转
到以下账户:
收款单位:
账 号:
开户银行:
单位签章:
年 月
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传真交易基金合同
合同编号:______________
甲方:____基金管理有限公司
注册地址:________________
法定代表人:______________
乙方:____________________
注册地址:________________
法定代表人:______________
签订日期:____年___月___日
根据国家相关法律、法规的规定及甲方有关规章制度,为了方便乙方在甲方办理____成长价值开放式基金的相关业务,甲乙双方本着自愿、公平的原则,经过协商,就乙方采取传真方式向甲方提交交易申请事宜达成如下协议:
一、传真交易业务范围
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1.本协议所称“传真交易”是指乙方将填妥的交易申请表及所需相关资料传真至甲方相关人员,甲方相关人员受理该项业务,并将受理确认信息传真至乙方相关人员,从而完成交易申请的情况
2.本协议所指传真交易仅包括开户、申(认)购、赎回、分红方式变更。除此之外,甲方不接受乙方提出办理其它业务的传真申请。
3.若乙方需办理其它业务种类,则需至甲方直销中心亲自提交申请,或由甲方提供上门服务。
二、交易条件
1.交易时间:在基金正常开放日,交易时间为_____-_____,_____-_____。在基金募集期,交易时间为_____-_____。
2.认购:乙方应在认购资金到达____开放式基金直销账户后提交认购申请,认购资金应与认购份额相符。若在基金成立验资日,认购金额与认购份额仍不符,或认购资金到账而无认购申请,则乙方该笔认购申请为无效申请。无效认购款将在基金成立后的7个工作日内由甲方退回。
3.申购:乙方应在申购资金到达____开放式基金直销账户后提交申购申请。申购申请资金必须汇款金额一致,否则,为无效申请。
4.赎回:甲方收到乙方赎回申请,应在验证基金/交易账户有足够基金余额时受理申请,否则视为无效申请。
5.乙方办理传真交易赎回申请委托的,甲方有权在收到乙方寄出的申请原件后,再将赎回款项划往乙方指定银行资金账户。
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6.乙方必须严格按照甲方要求准确填写由甲方提供的或从甲方网站(_____________)下载的相关交易申请表。
三、交易流程
1.乙方提交申(认)购申请时,将以下资料传真至甲方指定传真号码:加盖印鉴章的申请表、经办人身份证件复印件、基金账户卡复印件、加盖银行受理章的汇款凭证复印件。乙方提交赎回申请时,将以下资料传真至甲方指定传真号码:加盖印鉴章的申请表、经办人身份证件复印件、基金账户卡复印件。
2.乙方发出传真后,应打电话向甲方直销中心确认传真申请事宜。由于传真设备故障致使甲方未能收到乙方的传真申请,乙方又未进行电话确认的,甲方对此不承担责任。甲方根据且仅根据持有甲方认为有效的乙方开户文件或身份证明文件的指示人所发出的传真处理乙方的交易申请。如甲方未收到、未全部收到、或接收到的乙方传真信息不准确、不完整、无法识别或乙方违反法律法规、基金契约或甲方业务规则等使甲方无法执行的,甲方可不执行并对此不承担法律责任。
3.乙方在发完传真并经甲方确认后,应在当日内将加盖预留印鉴的申请表原件、基金账户卡的复印件以特快专递寄送甲方。日期以邮戳所示为准。
4.甲方在乙方提交之申请经确认后,可应客户要求为客户打印并邮寄交易成功交割单。
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四、免责情况
在本协议履行过程中,因不可抗力(例如:设备、线路故障等)而影响委托的实施,甲方不承担责任,但应采取积极的应对措施,尽可能地降低意外事件的影响。
五、协议的修改、解除与终止
1.本协议其它内容的修改需经甲乙双方协商一致方为有效。
2.本协议自双方签字之日起生效,至甲方收到乙方终止本协议的书面通知时终止。
六、说明
1.本协议只对交易委托的提交做出规定,交易能否成功由基金的注册登记人过户登记纪录为准。
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具同等法律效力。
3.本协议经双方签署后生效。甲方:____基金管理有限公司(签章)
乙方:____________________(签章)
保险纠纷如何处理_如何避免发生保险纠纷 http://s.yingle.com/jr/872844.html
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投保团体健康保险要注意什么,团体健康保险该如何理赔 http://s.yingle.com/jr/872843.html
如何判断是否构成保险诈骗罪_保险诈骗罪如何处理 http://s.yingle.com/jr/872842.html
保险理赔的时效是几年_保险理赔的程序是怎样的 http://s.yingle.com/jr/872841.html
部门协作打击发票违法犯罪活动
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保险纠纷该如何处理_保险合同纠纷由哪个法院管辖 http://s.yingle.com/jr/872833.html
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车辆出险后应该如何定损_车价保险定损时要注意什么 http://s.yingle.com/jr/872832.html
退保要提交哪些材料_退保手续费怎么算 http://s.yingle.com/jr/872831.html
制约公司债券发行完了再发的条件是什么 http://s.yingle.com/jr/872830.html
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发票违法行为都是怎么处罚的
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无证驾驶肇事保险赔不赔_汽车外借出险保险赔不赔 http://s.yingle.com/jr/872826.html
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盗抢险的赔付范围是怎样的_盗抢险保险理赔的程序 http://s.yingle.com/jr/872824.html
保险合同有哪些签订形式_签订保险合同的注意事项 http://s.yingle.com/jr/872823.html
保险诈骗罪的立案标准是什么_保险诈骗罪如何处罚 http://s.yingle.com/jr/872822.html
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车险理赔有哪些误区_车险理赔要注意什么问题 http://s.yingle.com/jr/872821.html
公司债券的发行人指的是什么
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常见的保险纠纷有哪些_保险纠纷如何提起诉讼 http://s.yingle.com/jr/872819.html
如何避免保险纠纷_保险纠纷怎么办_如何解决 http://s.yingle.com/jr/872818.html
公司债券换股票可以吗
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第三者责任保险的赔偿标准(2018)是什么_获赔后合同还有效吗 http://s.yingle.com/jr/872816.html
海上保险的责任期限是多久_海上保险有哪些除外责任 http://s.yingle.com/jr/872815.html
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受益人先于被保险人死亡要理赔吗_保险人的除外责任 http://s.yingle.com/jr/872813.html
车辆划痕险该如何理赔_车辆划痕险能理赔多少钱 http://s.yingle.com/jr/872812.html
保险合同纠纷起诉状怎么写_2018最新起诉状范本 http://s.yingle.com/jr/872811.html
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车险如何向保险公司报案_车险超时报案会有什么后果 http://s.yingle.com/jr/872810.html
保险合同成立后能否退保_办理退保需要注意什么 http://s.yingle.com/jr/872809.html
汽车撞墙事故的理赔程序_汽车撞墙事故索赔需哪些单证 http://s.yingle.com/jr/872808.html
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可转换公司债券的利息的票面值
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人寿保险理赔程序是什么_人寿保险的赔偿标准(2018)是什么 http://s.yingle.com/jr/872804.html
保险理赔的方式有哪些_保险理赔需要哪些材料 http://s.yingle.com/jr/872803.html
保险合同该如何解除_保险人解除保险合同的条件 http://s.yingle.com/jr/872802.html
公司债券个人能购买吗
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虚报年龄发生保险事故能赔吗_保险理赔需提交哪些材料 http://s.yingle.com/jr/872800.html
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拿到保单前出险能索赔吗_买保险如何避开保险纠纷 http://s.yingle.com/jr/872791.html
公司债券与公司股票有什么区别
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车险如何理赔_汽车保险哪些情况是不赔的 http://s.yingle.com/jr/872789.html
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保险合同如何成立生效_保险合同如何解除 http://s.yingle.com/jr/872788.html
定性大头小尾开票行为的原则有哪些 http://s.yingle.com/jr/872787.html
人身意外伤害险的意外的含义_意外伤害险不赔怎么办 http://s.yingle.com/jr/872786.html
保险合同怎么转让_保险合同转让需要注意哪些 http://s.yingle.com/jr/872785.html
虚报年龄投保能赔吗,虚报年龄骗保怎么认定 http://s.yingle.com/jr/872784.html
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保险纠纷起诉状怎么写_保险纠纷官司怎么打 http://s.yingle.com/jr/872767.html
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什么形式的公司股东享有优先认购权 http://s.yingle.com/jr/872766.html
旅游险的保障范围是怎样的_如何申请旅游险理赔 http://s.yingle.com/jr/872765.html
公司债券保持股权比例是什么意思 http://s.yingle.com/jr/872764.html
邮包运输保险有哪些类型_邮包运输保险的责任范围 http://s.yingle.com/jr/872763.html
车损险责任该怎么确定_确定车损险保额的方式包括哪些 http://s.yingle.com/jr/872762.html
车辆出险如何估损_车辆车险找保险公司理赔的技巧 http://s.yingle.com/jr/872761.html
公司债券审核程序是什么样子的
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寿险诈骗有哪些形式_保险诈骗要承担哪些责任 http://s.yingle.com/jr/872759.html
哪些情况下意外险不赔_发生意外保险事故如何理赔 http://s.yingle.com/jr/872758.html
旅游保险种类有哪些_哪些不属于旅游保险的保险责任 http://s.yingle.com/jr/872757.html
中小企业融资的途径有哪些
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第三责任险的第三人怎样认定_第三责任险的赔偿标准(2018)http://s.yingle.com/jr/872755.html
怎么解决保险合同纠纷_应如何避免保险合同纠纷 http://s.yingle.com/jr/872754.html
谁有权解除保险合同_怎样行使保险合同解除权 http://s.yingle.com/jr/872753.html
哪些保险的免责条款无效_保险责任免除的事由有哪些 http://s.yingle.com/jr/872752.html
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支票的检查重点有哪些呢
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汽车保险如何办理理赔_哪些情况下汽车保险不赔 http://s.yingle.com/jr/872749.html
如何解决保险合同纠纷_保险合同的效力是怎样的 http://s.yingle.com/jr/872748.html
发票管理包括了哪些内容
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交强险赔偿限额是多少_交强险索赔时的注意事项 http://s.yingle.com/jr/872746.html
如何避免商业保险理赔纠纷_商业保险理赔纠纷如何解决 http://s.yingle.com/jr/872745.html
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传真交易基金合同
甲方:____基金管理有限公司 注册地址:________________ 法定代表人:______________ 乙方:____________________ 注册地址:________________ 法定代表人:______________ 签订日期:____年___月___日
根据国家相关法律、法规的规定及甲方有关规章制度,为了方便乙方在甲方办理____成长价值开放式基金的相关业务,甲乙双方本着自愿、公平的原则,经过协商,就乙方采取传真方式向甲方提交交易申请事宜达成如下协议:
一、传真交易业务范围
1.本协议所称“传真交易”是指乙方将填妥的交易申请表及所需相关资料传真至甲方相关人员,甲方相关人员受理该项业务,并将受理确认信息传真至乙方相关人员,从而完成交易申请的情况
2.本协议所指传真交易仅包括开户、申(认)购、赎回、分红方式变更。除此之外,甲方不接受乙方提出办理其它业务的传真申请。
3.若乙方需办理其它业务种类,则需至甲方直销中心亲自提交申请,或由甲方提供上门服务。
二、交易条件
1.交易时间:在基金正常开放日,交易时间为9:30-11:30,13:00-15:00。在基金募集期,交易时间为9:30-15:00。
2.认购:乙方应在认购资金到达____开放式基金直销账户后提交认购申请,认购资金应与认购份额相符。若在基金成立验资日,认购金额与认购份额仍不符,或认购资金到账而无认购申请,则乙方该笔认购申请为无效申请。无效认购款将在基金成立后的7个工作日内由甲方退回。
3.申购:乙方应在申购资金到达____开放式基金直销账户后提交申购申请。申购申请资金必须汇款金额一致,否则,为无效申请。
4.赎回:甲方收到乙方赎回申请,应在验证基金/交易账户有足够基金余额时受理申请,否则视为无效申请。
5.乙方办理传真交易赎回申请委托的,甲方有权在收到乙方寄出的申请原件后,再将赎回款项划往乙方指定银行资金账户。
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6.乙方必须严格按照甲方要求准确填写由甲方提供的或从甲方网站(http://www.xiexiebang.com/)合同栏目,找律师就上律师365
有限公司
传真封页
收件人:发件人:
公司:
日期:传真号码:总页数(包括封页): 发件人电话:电话号码:关于:传真号:
紧急
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地址:武汉经济开发区莲湖路邮编:430056
甲方:_______________基金管理有限公司
乙方(投资人):_____________________
为了方便乙方在甲方办理基金交易业务,根据甲方有关规章制度,经甲乙双方友好协商,就乙方采用传真方式向甲方提交交易申请事宜达成如下协议。
一、甲方接受的乙方传真交易申请包括认购、申购、赎回。除此之外,甲方不接受乙方办理其它业务的传真申请。
二、乙方必须是国家法律法规、开放式证券投资基金基金契约规定的机构投资人。
三、甲方收到乙方传真的认购、申购申请后,应在验证资金到账后受理申请。申购基金的价格计算以资金到达日或申请提交日中较晚日期之日终基金资产净值为依据。
四、甲方收到乙方赎回申请,应在验证交易账户有足够基金余额时受理申请,否则视为无效申请,甲方可不予执行乙方赎回申请。
五、乙方单笔赎回不得少于_____份基金单位,赎回后其交易账户基金份额不得少于_____份基金单位。若赎回后交易账户余额不足1000份基金单位,甲方将视乙方自动赎回交易账户的全部余额,并对乙方该交易账户的余额做全部赎回处理。
六、乙方应在甲方规定的基金开放日_____-_____将申请资料传真至甲方。甲方的传真、地址、电话等联系方式见附件,如有变化,甲方将提前予以公告,并以公告的新联系方式为准。
七、乙方办理认购、申购申请时,传真给甲方的资料包括:加盖印鉴章的申请表、经办人身份证件复印件、基金账户卡复印件、加盖银行受理章的汇款凭证复印件。
八、乙方办理赎回申请时,传真给甲方的资料包括:加盖印鉴章的申请表、经办人身份证件复印件、基金账户卡复印件。
九、乙方发出传真后,应打电话向甲方受理业务的直销中心确认传真申请事宜。由于传真设备故障致使甲方未能收到乙方的传真申请,乙方又未进行电话确认,甲方对此不承担责任。
十、甲方根据且仅根据持有甲方认为有效的乙方开户文件或身份证明文件的指示人所发出的传真处理乙方的交易申请。如甲方未收到、未全部收到、或接收到的乙方传真信息不准确、不完整、无法识别或乙方违反法律法规、基金契约或甲方业务规则等使甲方无法执行的,甲方可不执行并对此不承担法律责任。
十一、乙方应在传真申请发出后的十日内,将传真原件,包括申请表原件、基金账户卡复印件、经办人身份证件复印件、加盖银行受理章的汇款凭证复印件邮寄到甲方受理业务的直销中心,时间以邮戳为准。甲方在受理业务三十日内收不到乙方邮寄的申请资料原件,甲方保留取消乙方传真申请的权利。
十二、本协议一式两份自双方签字之日起生效,至甲方收到乙方终止本协议的书面通知时终止。?
附件(略)
甲方:_____基金管理有限公司签章:_____________________
_________年______月______日
乙方:_____________________签章:_____________________
__________年______月_____日