魏玉璜“一贯煎”琐谈
作者/俞大祥
魏玉璜,名之绣,别号柳洲,清·浙东钱塘人;年少时孤贫,在街市操作自给;继而执业质肆凡二十年,昼间忙于所职,夜则篝灯读书。取法于浙东高鼓峰、吕晚邨、董废翁诸人。久之豁然贯通,擅治内伤诸病,辄有奇效。对明代江瑶父子所编《名医类案》深有研究,且为之重订。后更鼓其余勇,集录清初以前名医治验病案,参以己见而成《续名医类案》三十六卷。世间所传《柳洲医话》,系数十年后(咸丰年间)王孟英所辑,非其本人著作。
一贯煎首见于《续明医类案·心胃痛门》高鼓峰、吕东庄二例胃痛治验的按语中。魏氏说“高吕二案,持论略同,而俱用滋水生肝饮,予早年亦尝用此,却不甚应,乃自创一方,名一贯煎,用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味出入加减,投之应如桴鼓。口苦燥者,加酒连尤佳。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕一切肝病”。后为王孟英称赏而辑入《柳洲医话》,有谓出自《柳洲医话》者,可知非是。
清·桐乡陆定圃《冷庐医话·肝病》云:“赵养葵《医贯》,徐灵胎砭之是矣。然观其治木郁之法,先用逍遥散,继用六味地黄汤加柴胡、白芍以滋肾水,俾水能生木。此实开高鼓峰滋水生肝饮之法门。再传而魏玉璜之治胁痛用一贯煎……法益详备,学者不可忘其所自来也。”陆氏之说,亦证明本方是从赵、高二氏发展而来。观其组方,首先继承了高氏“滋水以育肝体”的薪传,继则更有“养金以制肝用”的创新,左辅右弼,较前尤为完备,可谓青出于蓝。
“一贯”两字本指一理贯串万物而言。《论语·里仁》云:“吾道一以贯之。”魏氏认为此方立法遣药,本藏府制化之理,如环相贯,故名一贯煎。
魏氏制用“一贯煎”的依据主要是:
1.肝为万病之贼:魏氏强调“肝为万病之贼”,认为内伤诸病之本,皆在乎肝。其云:“肝木为龙,龙之变化莫测,其于病也亦然,明者遇内伤症,但求得其本,则其标可按籍而稽矣。”并说这是“天地古今未泄之秘”,是“临症数十年乃始获之”的宝贵经验。王孟英对此亦推崇倍至,谓“外感由肺而入,内伤从肝而起,魏氏长于内伤,此言先得我心”。无怪魏氏一贯煎信用之广。
2.治肝须用补,补肝须柔润:明清之季,浙东名医赵养葵、高鼓峰等,治病皆主护正。魏氏受其熏陶于先,复宗叶天士柔肝于后,倡言“治肝须用补,补肝须柔润,大剂滋补则津液充而木自柔”。而且力斥“肝无补法”之非,谓“肝无补法四字,遂使千万生灵,含冤宗壤”。
一贯煎药用地黄、杞子滋水以育肝体;沙参、麦冬养金以制肝用;当归辛香善走、补血活血;川楝泄肝通络、条达气机。全方总以肾为肝母、滋水即能生木,以柔其刚悍之性;肺能克肝而本主治节,养金所以制木,以平其逆动作乱。可见较四明高鼓峰,单从滋水生肝为尤胜一筹。陆定圃所谓“法益详备”,殆即指此而言。目前中医学院《方剂学》教材,对一贯煎方义解说,犹停留于滋养肝肾一隅,未能将“养金制木”(肺主治节)表而彰之。
近人张山雷谓“此方原为肝肾阴伤,津液枯涸,血燥气滞,变生诸病设法”,临床皆以舌红少苔,咽嗌干燥,脉弦虚大为辨证要点。本人经验,部分病人已有明显燥热主诉或体征者,可不必强求舌象,用之即有显效。例如病人主诉食道或胃部有灼热感,照光患者出现燥热损津伤阴征象,即使舌象不红,亦可放胆用之。手术后邪热稽留,用本汤加大量石斛,往往能获满意效果,亦不必担心恋邪。
本方加减,可因兼证而异,如郁火亢盛,加黄连;脾胃阴虚,加石斛、薏仁;虚热汗多,加地骨皮;照光伤阴,加金石斛、鲜芦根;术后热恋,加大量金石斛(鲜枫斛尤佳);胸胁硬痛,加鳖甲、牡蛎、生麦芽;夜不安寐,加小麦、枣仁;大便秘结,加瓜蒌仁;胆道疾患,早晚加服白金丸,每次一克;窒闷腻膈,加生大麦芽。
治肝郁之法,肇端于《金匮》半夏厚朴汤,以治妇人咽中如有炙脔;其后疏肝解郁法之运用,逐有发展。及宋一代,未免滥用香燥,朱丹溪《局方发挥》虽力矫其弊,然其所合越鞠丸仍偏辛燥,故薛立斋改以加味逍遥散、六味丸治郁,弥其不足。明末高鼓峰宗赵养葵护正之法,立滋水生肝饮以治肝血不足、阴虚火炎之肝胃疾患,获得良效。数十年后魏氏通过实践,复创“养金之法”熔于一炉,制订一贯煎,其效更捷,而应用益广。
一贯煎的临床应用
作者/钱天相、张春涛
一贯煎由北沙参、麦冬、当归、地黄、杞子、川楝子六味组成,系清魏玉璜所创制,以治疗肝阴不足而致胸胁疼痛、吞酸、吐酸、疝瘕等的方剂。在临床应用中,只要加减得宜,不但治疗范围广泛,而且效果极佳。兹举治验案数则于下,以资佐证。
一、肾性高血压
许XX,男,39岁。1978年3月诊。
患肾小球性肾炎、肾性高血压已8月余,经中西医治疗,浮肿、腰酸、便溏、畏寒等证已除,唯血压长期波动于170〜190/100~110mmHg,尿蛋白时有时无。现常觉头昏目眩,口干舌燥,手足心热。舌质红、苔薄黄而干,脉弦细。
处方:生地黄、北沙参、杞子、麦冬、当归,菊花各9克,龟板、牡蛎、牛膝、钩藤(后下)各12克,决明子、桑寄生各15克。服七剂,自觉症状明显好转,血压降为160/100mmHg。
二诊时上方加夏枯草、益母草各15克,再服七剂,血压降为136/94mmHg。按原意略事加减,共服四十余剂,尿蛋白阴性,血压稳定于140/90mmHg以下,参加体力劳动。追访三年,血压正常。
按:患者前服之方,类多真武、五苓,病初原合病机。但久服不免暗耗肾阴,导致水不涵木,虚阳上亢,血压持续升高。今以本方滋养肝肾之阴,俾阴复阳潜,则血压自平。
二、慢性胃炎
马X,男,54岁,中学教师。
患胃脘痛十余年,每遇冷或劳累后辄发。曾在某医院作胃部X线钡透摄片提示胃窦炎,纤维胃镜检查,提示萎缩性胃炎;胃液分析:提示胃酸减少。近来脘部痛引胁肋,伴嘈杂、口干、纳减、心烦、失眠、形体消瘦,苔薄花剥,舌边尖红,脉弦虚数,此胃病日久,土虚木贼,气滞作痛,郁热伤阴。治拟柔肝养胃,理气止痛,一贯煎合芍药甘草汤加减。
处方:生地黄15克、北沙参12克、麦冬9克、太子参15克、石斛12克、川楝子9克、延胡索9克、蒲公英30克,拔葜15克,乌梅6克、川连3克、生白芍12克、炙甘草3克。
上方连服月余,疼痛显减,口干、舌红渐除。原方去延胡索加陈皮,易太子参为党参,续服一月,疼痛消失,观察年余未再复发。二年后胃部钡餐复查,未见器质性病变;胃镜复查,胃粘膜大致正常,少量红白相间,提示,浅表性胃炎。
按:此型胃病临床颇为多见,且据现代医学报导,迁延不愈“有癌变之可能”。而一贯煎加减则是此型胃病的最佳选方。方中地黄、沙参、麦冬、石斛功能柔肝养胃;川楝、延胡疏肝理气、散瘀止痛;蒲公英、拔葜、川连清解肝胃之郁热,以达消炎防癌之目的;入乌梅、白芍、甘草“酸甘化阴”,既增加胃酸,又敛肝气之横逆而缓急止痛。笔者经验服用此方只要持之以恒,多有显效。
三、美尼尔氏综合征
严XX,女,36岁。1977年10月诊。
患美尼尔氏综合征四年余,近因养蚕期工作劳累、睡卧不足,而突然头晕,视物旋转,身如坐舟中,伴耳鸣、干呕、心烦、口干、面红,大便三日未解。舌质红,脉细数。
处方:生熟地、北沙参、麦冬、当归、杞子,白芍各9克、菊花、白蒺藜、石决明各12克,煅龙牡(各)15克,服2剂,眩晕停止,恢复劳动。
按:中医有“无虚不作眩”之论。本例肾阴亏,不足供养脑髓而晕;肝阴虚,不足供养目窍而眩。证属水不涵木,阴虚阳亢,故以一贯煎加龙、牡之类育阴潜阳,药中病机而愈。
四、经闭
丁X,女,28岁,1978年7月诊。
—年前开始经汛延期、量少,经行时腹痛喜按。
自3月上旬行经后,至今已4个月未来潮。自觉头晕目眩,口干咽燥,腰酸膝软,两胁胀痛,心烦易怒,少寐多梦。舌质红、苔薄黄而燥、中有裂痕,脉弦细略数。
处方:生熟地、北沙参、麦冬、当归、杞子、川楝子、丹皮,白芍各9克,龟板15克。服七剂经行,惟量少。原方略事加减,共服廿七剂,经汛应期而下。
按:肝肾阴亏,血海不盈,则经血不潮。今按“乙癸同源”之理,用一贯煎加减,滋肾涵肝,养血通经则经期正常而至。
五、带下
沈XX,女,46岁。1970年1月诊。
带下绵绵,赤白混杂,粘稠易怒,胸胁满闷,口干喜饮,干咳痰少,手足心微热。舌红少苔,脉弦细无力。
处方:北沙参、麦冬、当归、生地、杞子、川楝子、旱莲草、白芍、黄柏、山栀、车前子、女贞子各9克。服五剂,带下止。
二诊时去黄柏、山栀、车前子,加龟板15克,再服五剂诸证消失。随访二年未复发。
按:此例带下迁延日久,脉证合参,属阴虚木旺使然。治宜柔润滋清,故以一贯煎加清热利湿之品,使其滋阴而不留湿,利湿而不伤阴,见效颇速。
六、妇女更年期综合征
朱X,女,51岁,会计。
经水或三月一行,或量多如崩,历时三年。伴心烦、失眠、易怒,口干渴饮,头昏头痛,胁肋撑胀,腰膝痠软,舌红少苔,脉细弦数,血压150/100mmHg。治拟一贯煎合甘麦大枣汤加减。
处方:生地黄15克、甘杞子12克、当归9克、川楝子9克、知母9克、旱莲草15克、白芍9克、白蒺藜9克、菊花9克、杜仲12克、炙甘草9克、红枣6枚、淮小麦30克。
投药二十余剂,血压130/90毫米汞柱。诸证若失。
按:女子七七“任脉虚,太冲脉衰少”出现经水紊乱、头昏、心烦、失眠诸证,属西医所称之妇女更年期综合征。用一贯煎合甘麦大枣汤加减有极佳疗效。方中知母一味,不但能清热泻火、滋阴润燥,且有明显的镇静、安神、止痛作用。
七、迁延型肝炎
刘XX,女,35岁,水泥制品厂工人。
肝痛迁延多年,近来肝区疼痛较甚,形瘦神疲,眼眶晦暗,纳谷不香,时见肌衄、齿衄,午后低热。面部有“毛扩”现象,左耳后,颈、肩部各有蜘蛛痣一枚,并见“肝掌”,口干,舌紫绛、碎裂,脉细弦。
检査血常规:红细胞300万/立方毫米;白细胞4200/立方毫米;血小板6万/立方毫米。肝功能,SGPT62u,TTT12u,TFT ,ZnTT32u,白蛋白(A):2.3克,球蛋白(G):3.2克。免疫球蛋白,IgG:1700mg%,IgA:90mg%,IgM:252mg%。HBsAg:1:128。超声波:肝上界第6肋间,肋下未及,脾肋下2公分,密集微小波、低小波、结节波,腹水(-)。
处方:生地黄、北沙参、太子参各15克,甘杞子、白芍各12克,旱莲草30克,川楝子、丹皮、参、柴、延胡各9克,炙甘草6克。
服药一月后,低热净,衄血止,肝痛减,舌干绛好转,但仍感乏力,腰膝酸软。
肝功能复查:SGPT正常,TTT9u,TFT ,ZnTT25u,A/G:2.8/3.2。
前方去丹皮、柴、延胡,酌加健脾软坚之品,续服两月,精神佳,食欲增,肝掌隐退,已参加轻工作。肝功能复查:SGPT正常,TTT7u,TFT ,ZnTT21u,A/G为3.5/3.3,HBsAg1:32。
按:乙型肝炎迁延不愈,往往发展为肝硬化。笔者从诊治中发现,慢活肝一肝硬化,多呈肝肾两虚型,以一贯煎加减守方调治常可收到满意效果。
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